Vragenlijst | Care-full massages

Care-Full massages & coaching

Gratis adviesgesprek bij langdurige pijnklachten

Care-Full massages & coaching

Home
Afspraak maken
Cadeaubon
Gratis info en weetjes
Pijnscreening
0 Winkelwagen

Een toekomst met meer (bewegings) vrijheid? Begin vandaag!

Bedankt voor je interesse in een adviesgesprek. Ter voorbereiding wil ik je vragen om onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Het invullen van de lijst duurt ongeveer 10 minuten.

Voornaam *

Achternaam *

Geef een omschrijving van je klachten: Welke fysieke klachten ervaar je allemaal? Nek, rug, schouder, en/of kniepijn? Maar ook klachten zoals bijvoorbeeld gevoelige darmen, huidklachten, hoofdpijn, allergie, vermoeidheid, of oorsuizen zijn relevant. *

E-mailadres *

gsm nummer *

Vertel allereerst iets over jezelf. Denk aan leeftijd, werk, sport/beweging, voedingspatroon, karaktereigenschappen, gezinssamenstelling, je hobby's. *

Welke therapieën heb je al gevolgd en met welk effect? *

Heeft stress of juist ontspanning een effect op jouw klachten? Merk je bijvoorbeeld dat bij een hoge werkdruk of een vervelend situatie je klachten toenemen? Of omgekeerd, dat je klachten minder worden bij ontspanning? *

Wat denk je zelf dat er nodig is om van de klachten af te komen? *

Heb je je klachten reeds laten onderzoeken? Welke waren dit en wat was het resultaat? Denk aan beeldvorming zoals MRI & echo alsook bloedname, darmonderzoek ed. *

Hoe belangrijk is het om van je klachten af te komen op de schaal van 1-10? (0 = niet belangrijk en 10 is enorm belangrijk) *

Ben je onder behandeling van een specialist of therapeut? Zo ja, welke & hoe frequent? *

Zijn er nog andere (medische) relevante zaken die je nog niet hebt genoemd? *

Gebruik je medicatie? Zo ja, vul hieronder in welke en hoe vaak. *

Rook je? *

Ja
Neen

Drink je alcohol? *

Neen
Ja, dagelijks
Ja, wekelijks
Ja, sporadisch

Kan je Engels lezen en verstaan? *

Ja, heel goed
Ja, dat lukt wel
Dat vind ik lastig

Geloof je in de mogelijkheid dat je chronische klachten gelinkt zijn aan onbewust onderdrukte emoties? *

Ja, dat kan.
Neen, daar sta ik niet voor open.

Heb je nog vragen of opmerkingen voor mij? *

Kloppen de gegevens die je hebt ingevuld? *

Ja, bovenstaande gegevens zijn naar waarheid ingevuld.

de persoonsgegevens die Care-Full-massages verwerkt worden zorgvuldig en vertrouwelijk behandeld. Gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het aangegeven doel: om contact met je op te nemen en je te adviseren. Ga je hiermee akkoord? *

Yes, neem contact op.

Stuur mij een kopie

Laat dit veld leeg

Blijf op de hoogte via sociale media:

Navigatie

Traject chronische pijn

Ervaringen klanten

BRTT &TRB lichaamswerk voor vrouwen

G ratis info en weetjes

Belangrijke informatie

Algemene voorwaarden

Contact

GSM: 0494 86 83 49

e-mail: info@care-full-massages.be

Behandeling enkel op afspraak:

Maandag van 10-18u

Dinsdag van 10-18u

Woensdag 10-19u

Adresgegevens

Care-Full-massages & coaching

Ter Voortlaan 53 Edegem

te Antwerpen, België

© Copyright Care- Full massages & coaching 2024